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     洛阳新区人民医院 肝胆外科是洛阳市的重点专科,于1995年率先在洛阳市开展右半肝切除术、胰十二指肠切除术、高位胆管癌根治术、先天性胆管扩张切除术、胆管损伤再手术等高难度手术,由该科主持完成的全植入式脐静脉泵在肝癌治...

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关于保胆手术的常识

发布时间:2015/8/21 11:48:45    文章来源:洛阳新区人民医院肝胆外科    责任编辑:

 

随着今年来医学技术的不断发展,已经充分认识到胆囊对人体发挥着重要的作用,胆囊切除后会对人体造成许多影响:

1、消化不良或反流性胃炎,部分病人出现腹泻。

2、胆囊切除手术过程中可能造成胆管损伤。

3、胆总管结石发病率增高(胆囊对胆管内液体压力有缓冲作用)。

4、结肠癌的发病率增高(初级胆汁酸使结肠粘膜有丝分裂增加)。

5、术后综合征(Oddi括约肌炎症或运动障碍)。

洛阳新区人民医院保胆手术

洛阳新区人民医院保胆手术

胆结石治疗之初

直到1882年,langenbuch医生完成首例胆囊切除术,胆结石手术治疗进入切胆时期。此术式虽不符合生理,但已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。在苦无良策的情况下,世界各地外科医生不得已而沿用至今。

到1987年,mouret医生虽首次在人体用腹腔镜方法成功切除胆囊,但却未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响和手术并发症发生率,所致的医源性胆道损伤成为21世纪胆道外科新的难题。

保胆取石发展实录

直到20世纪90年代中期,内窥镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内,胆结石治疗开始进入一个安全有效的新时代--新式微创保胆取石时代。这一宝贵医学成果的"成熟",历经了几次重大阶段:

阶段一:老式"保胆取石"术

传统的开腹,切开胆囊取出结石后再将胆囊缝合。因此术式在肉眼下取石,留有"盲区",微小结石不能发现从而使胆囊内结石残留率增高,被称为"盲人"取石。其所谓的"高复发率"其实是残留率高。创伤大、恢复慢,早已淘汰。

阶段二:经皮胆囊镜"保胆取石"术

在超声波引导下先作经皮胆囊穿刺,然后扩大穿刺针道并插入胆囊镜至胆囊,在胆囊镜直视下用超声波将结石粉碎,并将粉碎结石吸出。残留率极高,已被淘汰。

阶段三:体外(冲击波)震波碎石

此阶段体外碎石只碎石不排石。加之胆道的解剖有其特殊性,完全不同于泌尿系统的解剖结构,震碎的结石极易造成胆管堵塞,比不治疗给患者造成的身体危害更大。

阶段四:微创纤维胆道镜保胆取石术

这是比较先进的"保胆取石"术。在纤维胆道镜直视下取出胆囊内结石,在实现保胆的同时,结石取净率高、创伤小、恢复快,有效降低胆结石复发率。

阶段五:新式内镜微创保胆取石术

过程类似纤维胆道镜微创保胆取石术,不同的是软、硬胆道镜联合应用,可以将结石取的干干净净,可以将息肉取的干干净净;可以发现并有效处理胆囊粘膜下结石;新式内镜微创保胆取石术: 既不简单也不神秘,简单化和神秘化都是错误的。取石是手段,保胆是目的,充分地体现了"以人为中心,以人的健康为中心"的医学理念。

新概念
在100年以后的今天,我们已经揭开了老式保胆取石容易复发的秘密,在治疗中采取有效措施,解决了复发问题,保胆取石就成了现实可行的方法。从10年多来对近千例实施新式保胆取石病人的随访表明:术后5年复发率仅4%,这是在未行系统术后保健病人进行的统计,如结合术后旋磁等保健治疗,复发率还会明显下降。同时,对保胆取石后的患者通过特制药物针对性调节患者体质,摒弃可能诱发胆囊结石的原因,以避免复发的可能性。使保胆取石具有了非常的意义和价值。因此,复发率高这一问题已被我们圆满攻克。
温床学说的破灭

切胆的理由是:在腹腔镜、纤维胆道镜等技术出现前,老式保胆取石术有复发率高、易成为病灶和会发生癌变等缺点。主张切胆取石的理论由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时无内镜技术的落后条件下,他认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底,术后易复发(>90%);故他提出了"胆囊切除不仅因胆囊内含有结石,而且还因为它能生长结石"的论断,此即为著名的"温床学说"。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对,但苦于无法将复发率降下来,故120余年来被作为金标准,影响了几代人!温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性,误报和夸大了术后复发率。在落后的技术条件下,他无法取净结石,更无资格谈论复发率,故做出了上述结论。今天看来,当时的温床理论是否正确,保胆术后结石复发率是否很高,胆囊切除术后患者生活质量如何?有何远期弊病?这些问题许多外科医师并非十分清楚。

19年来各大医院逐渐应用了高科技新技术-胆道镜,对这一问题进行了认真的探索研究。我们在内镜直视下,能完全、彻底、干净的取净胆囊结石,术后结石复发率降低,揭示了"温床理论"的局限性和错误;并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。新式保胆取石术发现,真正的保胆取石术后"结石复发率"并不高;老式保胆"术后复发率"实际大部分为术中结石残留所致,应为残留率,这也是本文争论的核心。

众所周知,胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说,Langenbuch认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过度饱和,析出固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。但胆固醇由肝脏分泌,因此生成结石的"温床"不在胆囊,而在肝脏。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为:胆囊结石源自肝脏,胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正。因此现代观点认为,温床学说今日已经过时,不可提倡。

切除胆囊的弊病

1、消化不良和返流性胃炎

胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍,储存于胆囊,进食高脂饮食时,将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊,患者进食高脂饮食时,已无高质足量的胆汁相助,身体只好耐受腹胀、消化不良、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略,推至消化内科就诊,成为内科难治的"顽症"。不仅如此,对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux,DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流,且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失,导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠,24h内十二指肠球部均有胆汁潴留,此时返流入胃的机会增多,产生DGR。

2、胆囊切除术后导致胆管损伤的问题

众所周知,胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%~2.3%);且有一定的死亡率,早期为5%~8%,仍有0.17%。手术损伤包括:胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中,因胆囊切除引起者占75%。以美国为例,每年行胆囊切除术约50万例,如此每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多,胆囊结石切除病例应在美国之上,特别是还有一定的死亡率,如果认真计算胆囊切除带来的危害,定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼:胆管损伤是胆道外科医师"永远的痛"!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比,保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官,加之,考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响,如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石,应该慎重考虑。

3、胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高

临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史,就武警北京总队第三医院统计,切除胆囊患者和未切除胆囊患者,胆总管结石的发病率是2∶1。分析结石形成的原因,以"流体力学"的原理解释最为合理。在胆囊切除以后,胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用,导致胆总管内压力增高,引起代偿性扩张,从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流,这是形成胆石的重要学说。如此,胆囊切除避免了术后胆囊结石"复发"之虞,却招来"生长胆总管结石"之祸,哪种结石最具危险,孰轻孰重,不言而喻。

4、胆囊切除术对结肠癌发病率的影响

许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑,即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者,术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系,Morvay通过动物实验指出:肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸,它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加,该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向,使结肠癌的发生率增高,升结肠癌尤著。

5、胆囊切除术后综合征

以往"胆囊切除术后综合征"这一名词是一个模糊概念,随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步,排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊,只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上"术后综合征",临床上治疗甚感困难。

新式微创保胆取石手术

新式微创保胆取石技术借助纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备,在肋缘下行小切口(1.5~2cm)入腹,切开胆囊底,在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石,既保留胆囊及其功能,又取净结石,消除了临床症状,充分体现了"微小创伤"的理念。

采用新型微创保胆技术治疗胆结石不仅复发率低而且对患者身体影响很小,其治疗优势有以下几点:

1、安全无痛苦:因为手术创伤小,患者在治疗过程中不会感觉任何的痛苦,且十分安全。

2、创伤小、不留疤痕:通常开腹手术后,腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕,有损美观,在功能上,如弯腰用力等,也可能给生活和工作带来不良影响,甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做腹腔镜手术时腹壁的四个穿刺孔,两个为1Cm长,缝一针即可,另两个仅0.5Cm,不必缝合即可愈合。所以根本不存在显眼的切口疤痕,有些病人手术三个月后,腹壁上甚至找不到任何痕迹。

3、取石干净:腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大,手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,如果胆囊体积过大,然后在胆囊底部造口。可将胆囊移至腹壁穿刺口,切开胆囊,吸引器吸出胆汁,或夹出结石,胆囊塌陷后即能将其取出体外。

4、不损伤内脏:腹腔镜手术中,腹腔注入CO2,使腹部均匀性膨胀形成气腹,腹腔空间距离拉大,肝脏上移,在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官,连细小的血管都显示很清楚,有利于医生很仔细、耐心地做手术,不会损伤内脏的。

5、效果好,恢复快:一般在术后6~8小时可下床活动,最快1.5小时即可下床,术后天就可进食流汁。经适当输液、抗炎治疗两天,术后3~4天即可出院。

内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展,正在被越来越多的外科医师所认同,并且于2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会,特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出:内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事,是中国的一件大事!内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材--全国药学系外科教科书。

主要意义
当然,它也充分体现了"微小创伤"的理念。严格的讲,所谓"微创"主要是指对器官功能损伤的大小,而切口的大小都是次要的。保留了一个重要器官的功能,是最大体现微创含义标准。如果胆囊器官被切掉了,胆囊功能被丧失了,即便是切口小,"恢复快",也不能算是微创,应该是重创了。
新式保胆取石手术的另一个特点是十分安全。此种手术无严重合并症,无死亡率。这是任何胆囊切除手术所不能比拟的。这也是病人最关心的重要内容之一。同时,新式保胆取石术,对于那些胆囊已无功能,胆囊萎缩,胆囊癌变的病例则应胆囊切除,毫不犹豫。

当然,新的内镜微创保胆取石方法,除了体现保留胆囊功能的微创精神外,还体现了切口小,创伤轻,恢复快,美容佳,收费低的特点。深受广大患者的欢迎。

新式保胆手术,切口小,平均3cm长,并且不做缝合,不需拆线,也不做造瘘;而传统胆囊切除术的切口长度为15-20cm,术后需拆线治疗,并留有较大的瘢痕;

新式保胆手术由切口进入腹腔不切断腹壁肌肉,故损伤极小;上午手术,下午下地,恢复饮食;正因为恢复快,手术次日即可出院,故住院费用低廉,更受农民患者的欢迎。

新式保胆手术切口小,最小者可达2cm,具有极强的美容效果,术后瘢痕不显,在强调人性化的今天,深受年轻人的青睐,年轻女性尤然。

因此,内镜微创保胆取息肉技术是一项高科技,新技术,新概念,具有无限的生命力。它可以经受临床的重复试验,受到病人热烈而真诚的欢迎。

内镜微创
概述
内镜微创保胆取石、保胆取息肉是高科技、新技术、新概念。以往对于胆囊结石的治疗方法主要是外科手术,切除胆囊,无可厚非。
但是,近20年来由于现代高科技技术的飞速发展加之其他医学领域的进步,发现了胆囊切除的种种弊病。保留胆囊祛除结石和息肉的各种方法呼之欲出。

详情
随着内镜技术的发展和进步,内镜可直视胆道内部情况,对胆道疾病的诊断和治疗起到了巨大的推动作用。"内镜微创保胆取石"是用软性(纤维)胆道镜进入胆囊内检查和治疗,纤维胆道镜既可以随意弯曲,又可以照明观察,哪里有结石就可以到哪里取石,做到安全、彻底取净结石,治疗结果真实可靠。
内镜微创保胆取石切口小、损伤轻,术后次日即可下床,3日后出院。近千例病人10年随访表明:术后5年复发率仅4%。这是在未行系统术后胆道保健的统计,如结合术后旋磁等保健治疗,复发率还会明显下降。

该技术属于一种微创外科手术,是现代高科技与传统外科技术结合的产物。它最大的优点是没有传统意义上的腹部手术切口,避免了因手术切口带来的种种损伤和不适。该技术,已成为有症状的胆囊炎、胆囊结石、胆息肉首选的手术方法。在国际上已经有上百万例成功开展保胆取石术、保胆取息肉的案例。

胆囊息肉是临床上的常见病、多发病。治疗方法只有在内镜技术的基础上才能完成微创条件下观察息肉,摘除息肉,病理确诊,从而科学地决定保胆还是切除胆囊。此法是目前治疗胆囊息肉创伤最小的方法,腹部切口小,不切断腹壁肌肉,胆囊切口一期缝合,不放置任何造瘘管,皮肤小切口粘膏拉合,术后不拆线;术后无需禁食,住院2-3天即可出院。

手术创伤小,安全系数高,副反应低,住院时间短,恢复时间快,术后美观,术后肠粘连等并发症少。患者可以用最短的住院时间、最小的切口、最少的炎症反应、最好的医疗及心理效应达到最佳的治疗效果。

注意
1、注意饮食调理,多吃含维生素丰富的食物,如绿叶蔬菜、胡萝卜等,多吃水果;可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物,不吃胆固醇高的食物,如动物鱼子、内脏、蟹黄等,不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点,不吃辛辣刺激性调味品如辣椒,不抽烟、不饮酒和咖啡。
2、保持大便通畅适当进食粗纤维食物,以增加肠蠕动疏通大便。可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。

3、生活规律做到起居有常,保证充足睡眠,心情舒畅;乐观可促进人体新陈代谢,提高抗病能力;苦闷易郁怒伤肝,使胆管紧张,影响胆汁的分泌与排泄,不利于术后身体康复。

4、坚持锻炼身体如散步、练气功、打太极拳等,于病于体有百益而无一害。一则可以活动身体,流通气血,增强体质,二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合,不要过度劳累。

5、坚持服药一般术后要连续服用利胆药物,如消炎利胆片、利胆合剂、胆酸钠、胆益宁等。3个月后停药1个月观察,如无特殊不适,可隔2-6个月再服。

6、每年复查胆囊结石。保胆取石手术后有一定的复发率,大约在2-7%左右,新式微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后,建议患者每年复查一次B超,如有复发需及时治疗。

 
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